APLAR 2018：2018年APLAR-类风湿关节炎（RA）医治推荐更新
2018-09-11 来自: 盘锦蓝天痛风专科医院
2018年亚太风湿病学学会联盟（APLAR）年会于9月7~9日在我国台湾高雄召开。来自亚太区的临床医生、医疗卫生工作者以及药企合作伙伴，共同探讨和学习风湿免疫性疾病诊断、预防和合并症等相关的基础和临床研究前沿。
2018年APLAR-RA医治推荐共包括16条推荐：
推荐1：RA一经诊断，立即开始传统合成改变病情抗风湿药物（csDMARD）的单药医治，首先选择（MTX）；
推荐2：患者如果不能耐受MTX，可以使用其他csDMARDs，如柳氮磺胺吡啶作为一线医治。艾拉莫德、布西拉明、环孢霉素、肌注金制剂如果条件许可，也可以作为考虑；
推荐3：在高疾病活动度患者，考虑csDMARDs联合诊治，要严密监测诊治相关的毒性；
推荐4：启动靶向诊治之前，要评估患者是否存在活动性感染、是否有淋巴细胞增生性疾病、皮肤肿瘤、疫苗接种、怀孕等情况；
推荐5：启动靶向诊治前，所有患者要筛查是否存在如结核杆菌（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）的感染，对存在活动性或潜伏性上述感染的患者应接受相应治疗；
推荐6：（a）疫苗接种在靶向诊治开始前；（b）靶向诊治期间禁止接种活疫苗；可接种肺炎球菌和流感疫苗； HBV、HPV和脑膜炎球菌的疫苗在合适的时机下可以接种；
推荐7：对csDMARD不能耐受或应答不佳的中到高疾病活动度的RA患者，推荐使用靶向诊治，包括TNF抑制剂、非TNF抑制剂和JAK抑制剂；
推荐8：基于现有证据，所有的靶向诊治药物联合（MTX）或csDMARDs诊治RA同等有效；
推荐9：所有接受靶向诊治的RA患者都应严密监测诊治相关毒性的不良反应；
推荐10：对既往有结核或潜伏性结核的RA患者，靶向诊治选择非单抗类TNF抑制剂；
推荐11：对合并HBV感染的RA患者，靶向诊治均可使用。
推荐12：靶向诊治6个月仍不能达到缓解或者低疾病活动度者才建议考虑调整靶向治疗方案；
推荐13：对确诊的RA患者，特别是还同时联合使用csDMARD诊治的患者，只有在疾病持续缓解至少12个月时才考虑靶向诊治的减停；
推荐14：对既往患有实体癌并接受诊治的RA患者，靶向诊治可以使用，但需谨慎；
推荐15：对接受外科手术诊治的RA患者，推荐暂停使用靶向诊治，待伤口愈合良好再恢复使用；
推荐16：对于确诊RA的妊娠患者，如果病情不能控制，可考虑继续TNF抑制剂的诊治。
上海市光华中西医结合医院风湿病科主任岳涛教授参加此次大会，上述汇报结束后，岳教授向我们介绍了其个人在临床工作中对RA达标诊治的心得体会：
“达标”诊治的概念已经得到我国风湿病医生的认可，并已明确证实可改善RA预后。但目前中国RA达标率很低不足10%。究其主要原因包括：
（1）早期诊治不规范：RA患者一经诊断就要立即诊治。虽然目前可选择的诊治药物很多，但实际临床诊治中要根据患者的不同情况给予不同的诊治方案。要特别关注具有预后不良因素的患者，如年轻女性、RF、CCP抗体高滴度阳性、高疾病活动度、早期影像学改变等。建议早期启动生物制剂的诊治实现“快速达标”，遏制疾病进展，改善患者预后。
（2）“达标”践行不充分：所谓“达标”，是实现“持续的疾病缓解”或“持续的低疾病活动度”，这里强调的是“持续”两个字。我同意刚刚发布的2018年APLAR-RA所强调的疾病持续缓解至少12个月才考虑靶向诊治的减停。虽然在中国看似有些困难，但是我个人经验认为患者病情得到临床缓解、再持续应用生物制剂至少6个月以上，保持临床深度缓解后，才考虑生物制剂减停量问题。减停量过程中需要定期检查患者症状、CRP水平、超声等指标、密切监测患者病情变化。
（3）长期诊治不依从：影响药物依从性的原因很多，可能是患者对药物疗效缺乏信心，担心长期用药副作用，频繁就诊、经济因素等。所以推荐选择“疗效可持续、可耐受、便捷使用”的诊治方案，同时与患者充分沟通，使患者了解到RA规律诊治的重要性。
RA是一种致残率很高的疾病，75%未经诊治的患者3年内出现关节畸形。在临床诊治过程中，要始终贯彻“早期诊治、早期达标”的诊治理念。
