APLAR 2018:2018年APLAR-类风湿关节炎(RA)治疗推荐更新

2018-09-11  来自: 盘锦蓝天痛风专科医院 浏览次数:593

2018年亚太风湿病学学会联盟(APLAR)年会于9月7~9日在我国台湾高雄召开。来自亚太区国家的临床医生、医疗卫生工作者以及药企合作伙伴,共同探讨和学习风湿免疫性疾病诊断、治疗、预防和合并症等相关的基础和临床研究前沿。


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9月7日下午,来自香港的Chak-Sing Lau教授就“2018年APLAR-类风湿关节炎(RA)治疗推荐更新”进行了汇报。本推荐是在2015年APLAR-RA治疗推荐的基础之上制定的,与2015版有所区别,2018版指南制定采用了GRADE方法,添加了新的证据,并纳入了更多患者意见。
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Chak-Sing Lau教授汇报RA治疗推荐更新

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2018年APLAR-RA治疗推荐共包括16条推荐:

推荐1:RA一经诊断,立即开始传统合成改变病情抗风湿药物(csDMARD)的单药治疗,首选甲氨 蝶呤(MTX);


推荐2:患者如果不能耐受MTX,可以使用其他csDMARDs,如来氟 米特、柳氮磺胺吡啶作为一线治疗。羟基氯 喹、艾拉莫德、布西拉明、环孢霉素、肌注金制剂或 他 克 莫司如果条件许可,也可以作为考虑;


推荐3:在高疾病活动度患者,考虑csDMARDs联合治疗,要严密监测治疗相关的毒性;


推荐4:启动靶向治疗之前,要评估患者是否存在活动性感染、是否有淋巴细胞增生性疾病、皮肤肿瘤、疫苗接种、怀孕等情况;


推荐5:启动靶向治疗前,所有患者要筛查是否存在如结核杆菌(TB)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)的感染,对存在活动性或潜伏性上述感染的患者应接受相应治疗;


推荐6:(a)疫苗接种在靶向治疗开始前;(b)靶向治疗期间禁止接种活疫苗;可接种肺炎球菌和流感疫苗; HBV、HPV和脑膜炎球菌的疫苗在合适的时机下可以接种;


推荐7:对csDMARD不能耐受或应答不佳的中到高疾病活动度的RA患者,推荐使用靶向治疗,包括TNF抑制剂、非TNF抑制剂和JAK抑制剂;


推荐8:基于现有证据,所有的靶向治疗药物联合甲氨 蝶呤(MTX)或csDMARDs治疗RA同等有效;


推荐9:所有接受靶向治疗的RA患者都应严密监测治疗相关毒性的不良反应;


推荐10:对既往有结核或潜伏性结核的RA患者,靶向治疗优选非单抗类TNF抑制剂;


推荐11:对合并HBV感染的RA患者,除利妥 昔单抗外其他靶向治疗均可使用。

推荐12:靶向治疗6个月仍不能达到缓解或者低疾病活动度者才建议考虑调整靶向治疗方案;

推荐13:对确诊的RA患者,特别是还同时联合使用csDMARD治疗的患者,只有在疾病持续缓解至少12个月时才考虑靶向治疗的减停;


推荐14:对既往患有实体癌并接受治疗的RA患者,靶向治疗可以使用,但需谨慎;


推荐15:对接受外科手术治疗的RA患者,推荐暂停使用靶向治疗,待伤口愈合良好再恢复使用;


推荐16:对于确诊RA的妊娠患者,如果病情不能控制,可考虑继续TNF抑制剂的治疗。


上海市光华中西医结合医院风湿病科主任岳涛教授参加此次大会,上述汇报结束后,岳教授向我们介绍了其个人在临床工作中对RA达标治疗的心得体会:


“达标”治疗的概念已经得到国际风湿病医生的认可,并已明确证实可改善RA预后。但目前中国RA达标率很低不足10%。究其主要原因包括:


(1)早期治疗不规范:RA患者一经诊断就要立即治疗。虽然目前可选择的治疗药物很多,但实际临床治疗中要根据患者的不同情况给予不同的治疗方案。要特别关注具有预后不良因素的患者,如年轻女性、RF、CCP抗体高滴度阳性、高疾病活动度、早期影像学改变等。建议早期启动生物制剂的治疗实现“快速达标”,遏制疾病进展,改善患者预后。


(2)“达标”践行不充分所谓“达标”,是实现“持续的疾病缓解”或“持续的低疾病活动度”,这里强调的是“持续”两个字。我同意刚刚发布的2018年APLAR-RA所强调的疾病持续缓解至少12个月才考虑靶向治疗的减停。虽然在中国看似有些困难,但是我个人经验认为患者病情得到临床缓解、再持续应用生物制剂至少6个月以上,保持临床深度缓解后,才考虑生物制剂减停量问题。减停量过程中需要定期检查患者症状、CRP水平、超声等指标、密切监测患者病情变化。


(3)长期治疗不依从:影响药物依从性的原因很多,可能是患者对药物疗效缺乏信心,担心长期用药副作用,频繁就诊、经济因素等。所以推荐选择“疗效可持续、安全可耐受、便捷使用”的治疗方案,同时与患者充分沟通,使患者了解到RA规律治疗的重要性。


RA是一种致残率很高的疾病,75%未经治疗的患者3年内出现关节畸形。在临床治疗过程中,必须始终贯彻“早期治疗、早期达标”的治疗理念。

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